办事指南
医疗救助
来源:胡家庙街道
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申报条件：

户籍属于胡家庙辖区：

1、重点救助对象：特困供养人员、最低生活保障对象

2、在册贫困户救助对象

3、低收入救助对象

4、特定救助对象。重点优抚对象（不含1-6级残疾军人、7-10级旧伤复发残疾军人）、见义勇为负伤人员中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的

5、因病致贫救助对象

6、患重特大疾病医疗费用支出过大，影响家庭基本生活的困难群众6、区人民政府认定的其他困难群众

因病致贫救助对象信息比对提交资料

序号

因病致贫救助对象信息比对提交资料

份数

备注

1

个人委托书

3

其中2份分别装订，1份与其他资料装订

2

社会救助个人诚信告知书

2

个人留存1份，报区民政局1份

3

社会救助协助调查诚信告知函

2

单位留存1份，报区民政局1份

4

申请人身份证复印件

1

　

5

申请人户口本复印件

1

　

6

户籍内所有成员身份证复印件

1

　

7

户籍内所有成员户口本复印件

1

　

备注

街办上报信息比对主申请人名单汇总表和信息比对家庭成员名单汇总表各一份，领导签字加盖公章

因病致贫救助对象认定提交资料

序号

因病致贫救助对象认定提交资料

份数

备注

1

新城区因病致贫救助对象认定申请审批表

1

　

2

申请人身份证复印件

1

　

3

申请人户口本复印件

1

　

4

户籍内所有成员身份证复印件

1

　

5

户籍内所有成员户口本复印件

1

　

6

入户照片

1

要有工作人员在场入户照片

7

户籍内所有成员收入证明

1

申请前12个月

8

西安市救助申请家庭经济状况核对报告

1

　

9

西安市救助申请家庭经济状况核对报告详单

1

　

备注

街办上报因病致贫救助对象认定汇总表一份，领导签字加盖公章

医疗救助（医后）申报资料

序号

医疗救助（医后）申报资料

份数

备注

1

西安市医疗救助申请审批表

1

正反面打印

2

个人申请

1

　

3

社会救助个人诚信告知书

2

个人留存1份，报区民政局1份（低保、低收入提供）

4

社会救助协助调查诚信告知函

2

单位留存1份，报区民政局1份（低保、低收入提供）

5

申请人身份证复印件

1

　

6

申请人户口本复印件

1

　

7

户籍内所有成员身份证复印件

1

仅限因病致贫提交、低保不提供

8

户籍内所有成员户口本复印件

1

仅限因病致贫提交、低保不提供

9

低保证复印件

1

仅限低保人员提供

10

低保存折复印件

1

仅限低保人员提供

11

有限期内低收入认定卡复印件

1

仅限低收入人员提供

12

医保卡或医保本复印件

1

　

13

 民主评议证明

1

仅限因病致贫提交，写明家庭成员收入

14

公示照片

1

　

15

诊断证明

1

必须与住院票据时间一致，并有医院红章

16

住院收费票据

1

须是第一联，如有特殊原因须医院开证明盖公章

17

大病保险二次补偿费用结算单和住院收费票据复印件

1

仅限二次报销人员提供

18

住院费用结算单

1

必须与住院票据时间一致，并有医院红章

19

费用汇总清单

1

必须与住院票据时间一致，并有医院红章

20

病案例首页

1

必须与住院票据时间一致，并有医院红章

21

长期、临时医嘱

1

必须与住院票据时间一致，并有医院红章

22

门诊病历

1

22种重特大疾病门诊治疗

23

诊断证明

1

22种重特大疾病门诊治疗

24

门诊收费票据

1

须是第一联，如有特殊原因须医院开证明盖公章

25

大病保险二次补偿费用结算单和门诊收费票据复印件

1

仅限二次报销人员提供

26

申请人招商银行账号复印件

1

　

备注

医疗救助上报名单汇总表（如有门诊治疗需备注）、招商银行账号汇总表、公示汇总表各一份，领导签字加盖公章

医疗救助（门诊慢性病）申报资料

序号

医疗救助（门诊慢性病）申报资料

份数

备注

1

西安市医疗救助（门诊慢性病）申请审批表

1

38种慢性病可以申报

2

申请人身份证复印件

1

　

3

门诊病历

1

　

4

门诊诊断证明

1

　

备注

医疗救助（门诊慢性病）上报名单汇总表一份，领导签字加盖公章