宝鸡市门诊慢特病和医疗救助政策宣传重点

一、门诊慢特病报付政策问答

1.我市门诊慢特病是如何分类管理的？

答：我市基本医保门诊慢特病统一经办管理、统一病种范围、统一鉴定标准、统一支付范围、统一待遇设定，实行即时结算、年度封顶。全市门诊慢特病病种实行分类管理，共分为I类和II类，I类为全省统一保障的门诊慢特病病种；II类为本办法实施前我市已开展但不在全省规定的门诊慢特病I类中的病种，从2023年7月1日起不再新增保障对象，待遇享受期至2024年12月31日。

2.我市门诊慢特病病种范围是什么？ 

答:居民医保门诊慢特病Ⅰ类共51种，包括：高血压；糖尿病；高脂血症；恶性肿瘤门诊治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗 症(脑卒中后遗症)；肺结核活动期（包括耐药性结核病）；精神病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍，癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；透析（含血液透析、腹膜透析）；氟骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症；四氢生物蝶呤缺乏症；甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；白血病门诊治疗；慢性粒细胞白血病；儿童白血病；癫痫；脑瘫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；风湿性心脏病；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代 偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾炎；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。 职工医保门诊慢特病Ⅰ类共46种（以上51种中除儿童苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、儿童白血病、脑瘫、生长激素缺乏症5种外，其余46种）。门诊慢特病Ⅱ类3种，包括：白塞氏综合症、阿尔茨海默病、慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰素治疗。

3.我市门诊慢特病申请准入程序是什么？ 

答:门诊慢特病鉴定由具备资质和鉴定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构（含第三方机构）负责实施，偏远山区有能力承担鉴定工作的一级定点医疗机构也可作为门诊慢特病鉴定定点机构，患者可根据自身实际情况选择线上、线下或申请上门鉴定。线上在微信公众号搜索“宝鸡医保”，关注后点击“我要服务”，选择“慢病申报”按提示操作。线下在具备资质和鉴定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构申请，由所在“医疗机构慢特病专家组”（副主任以上医师组成）负责鉴定；对年纪大、行动不便、失能卧床且不具备线上申报条件的患者，根据本人申请组织专家上门或通过远程智能方式完成鉴定工作。鉴定结果由鉴定机构负责上传医保信息系统，申请及鉴定资料由鉴定机构负责留存，以备核查。

鉴定资料包括：（1）基本资料，包括社保卡、医保电子凭证、身份证等其中一项身份证明；（2）申请资料，包括门诊慢特病申请鉴定表等；（3）病历资料，包括病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等；（4）个别病种鉴定中其它必要的证明资料，包括其他部门、其他保险类型需说明的资料等。申请人也可提供近两年二级及以上定点医疗机构（含异地）两次以上门诊（含急救）、住院等与病种相关的资料。

4.门诊慢特病患者如何享受待遇？ 

答:门诊慢特病患者在定点医药机构门诊购药实行“一站式”结算。门诊慢特病购药处方用药量原则上不超过一个月，特殊情况可开具长期处方，长期处方用药量最长为三个月。在定点药店购药时，如用药处方发生变化，患者可按调整后的处方备案购药，未发生变化的，可延用已备案处方，不得重复多次购药。跨省异地备案以及省内异地就医的参保患者，在异地定点医药机构门诊发生的与本病种相关的医疗费用，持异地定点医疗机构门诊处方、发票、费用清单等资料，在参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，执行全市统一的门诊慢特病支付标准。跨省未办理异地备案、转诊转院或办理了异地备案未在定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，回参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，按照《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》（陕医保发〔2022〕36号）规定，支付比例下浮20个百分点。

5.门诊慢特病支付标准是什么？ 

详见宝鸡市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会《关于印发〈宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）〉的通知》（宝医保发﹝2023﹞40号）或《2023宝鸡市医疗保障政策百问》。

二、医疗救助政策问答

1.医疗救助对象有哪些？

答：一类救助对象：城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象：城乡低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；三类救助对象：不符合一类、二类救助对象条件，但因发生高额医疗费用，在申请之月（含）前12个月内家庭收入扣除同期政策范围内个人自付医疗费用后，人均低于我市1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合我市最低生活保障财产条件的因病致贫重病患者。

2.门诊医疗救助标准是什么？

答：因患门诊慢特病需要长期服药或长期门诊治疗的救助对象门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人门诊自付医疗费用较高（不含住院期间发生的门诊医疗费用），达到救助标准以上部分的政策范围内个人自付医疗费用，按一定比例给予救助。实施救助的城镇职工、城乡居民门诊慢特病病种按我市规定的病种范围实行救助，且纳入门诊慢特病保障范围。慢特病门诊救助在统筹区内两定医药机构实行“一站式”结算。门诊救助标准：一类救助对象不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用按照100%比例给予救助，医疗救助支付后剩余费用，特困人员由民政临时救助资金予以解决；二类救助对象年度累计政策范围内个人自付医疗费用1000元以上部分，按照50%的比例给予救助，年度救助限额3000元。

3.住院医疗救助标准是什么？ 

答：基本医疗住院救助标准。对单次住院医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用不超过大病保险起付标准的， 一类救助对象政策范围内个人自付医疗费用按照100%比例给予救助，经基本医疗保险、医疗救助支付后剩余费用，特困人员由民政临时救助资金予以解决；二类救助对象中的城乡低保对象不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用按照70%比例给予救助，年度累计救助限额35000元；二类救助对象中的低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用在2000元以上部分，按照60%比例给予救助，年度累计救助限额35000元；三类救助对象政策范围内个人自付医疗费用在5000元以上部分，按照50%比例给予救助，年度累计救助限额30000元。重特大疾病住院救助标准。对单次住院医疗费用经基本医疗保险 报销后，政策范围内个人自付医疗费用超过我市大病保险起付线的，经大病保险支付后，一类救助对象政策范围内个人自付医疗费用按照100%比例给予救助，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助支付后剩余费用，特困人员由民政临时救助资金予以解决；二类救助对象中的城乡低保对象不设起付标准，政策范围内个人自付医疗费用按照70%比例给予救助，年度累计救助限额40000元；二类救助对象中的低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用在2000元以上部分，按照60%比例给予救助，年度累计救助限额40000元；三类救助对象政策范围内个人自付医疗费用在5000元以上部分，按照50%比例给予救助，年度累计救助限额35000 元。依申请救助。畅通因病致贫重病患者（三类救助对象）医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为二类救助对象的，个人单次住院医疗费用经三重保障制度支付后，其政策范围内个人自付医疗费用10000元以上部分，按照 50%比例给予再救助，年度累计救助限额15000元。其中：二类救助对象中纳入监测范围的农村易返贫致贫人口再救助暂由市慈善总会按照《宝鸡市慈善总会“西建”乡村振兴大病慈善救助项目试行办法》实施再救助，此项目结束后统一以市医疗保障部门通知时间，按以上政策标准由医疗救助资金实行再救助。